Ущемленная грыжа причины, симптомы, лечение, виды

Ущемленные наружные грыжи живота – тактика на догоспитальном этапе

Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — заболевание, при котором органы брюшной полости вместе с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или патологические отверстия в брюшной стенке под кожные покровы.

Ущемление является самым частым и наиболее опасным осложнением наружных грыж живота. Частота ущемления наружных грыж, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20%, а послеоперационная летальность составляет от 3 до 24%.

В этой связи вопросы диагностики и лечебной тактики при ущемленных на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи являются такими же актуальными, как и вопросы хирургической тактики в стационарах.

Патологическая анатомия

Основным механизмом развития ущемленной грыжи является сдавление вышедших в грыжу органов в грыжевых воротах. В результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровоснабжение, и быстро развиваются некротические изменения в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке.

При наличии в нем сегмента тонкой или толстой кишки возникает странгуляционная кишечная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого осложнения. Возникающие тяжелые вегетативные расстройства и эндогенная дисфункция в короткие сроки приводят к полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что тяжесть возникающих расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия при ущемленной грыже на догоспитальном этапе медицинской помощи должны носить неотложный характер.

В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться разные внутренние органы и даже их сочетания. Чаще всего в грыжевом мешке оказывается петля тонкой кишки — 63-68% случаев, сальник ущемляется в 16-20% наблюдений, а толстая кишка — в 6-8% случаев. Другие органы брюшной полости в наружных грыжах ущемляются редко.

В зависимости от преобладающего механизма сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление в грыже. При эластическом ущемлении сдавление грыжевого мешка и находящихся в нем органов вызывается узкими грыжевыми воротами (по типу «удавки»). Такой механизм ущемления чаще всего возникает при сильных физических нагрузках, кашле и натуживании.

При каловом ущемлении механизм сдавления обусловлен увеличением объема грыжевого мешка за счет переполнения приводящей в грыжу петли кишки химусом или каловыми массами, что наиболее характерно при невправимых грыжах. Вполне очевидно, что во многих случаях имеет место комбинированный механизм ущемления.

В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное, пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемление. При ретроградном ущемлении пострадавшей является петля кишки, располагающаяся в брюшной полости и сдавленная между уходящими в грыжу двумя другими петлями кишечника.

Патологическая анатомия при ущемленной грыже обусловлена давлением ущемляющего кольца на брыжейку и стенку кишки, что приводит к расстройству крово- и лимфообращения, причем в первую очередь в стенке кишки нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен.

Сосудистая гипертензия приводит к пропотеванию плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием «грыжевой воды». По мере развития некротических изменений в стенке кишки выпот может инфицироваться, что в запущенных случаях приводит к развитию гнойных осложнений в окружающих грыжу тканях и формированию флегмоны грыжевого мешка.

Классификации вентральных грыж

В научной литературе приводятся различные классификации наружных грыж живота, авторами которых были такие видные отечественные хирурги, как М. Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, А. И. Мариев и другие, в основе которых лежат анатомические, этиологические и клинические принципы.

Согласно анатомической классификации среди наружных грыж выделяют паховые, бедренные, пупочные, промежностные, поясничные грыжи, грыжи белой и спигелиевой линии живота и грыжи, выходящие через седалищное или запирательное отверстие.

Этиологическая классификация подразделяет наружные грыжи на врожденные и приобретенные грыжи. Согласно ей, выделяют предуготованные грыжи, которые возникают в типичных, так называемых «слабых», местах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные и др. грыжи).

Выделяют также рецидивные, послеоперационные и посттравматические грыжи, возникающие вследствие различных повреждений брюшной стенки, и грыжи неврологического происхождения, образованию которых предшествуют нарушения иннервации с последующей атрофией мышц брюшной стенки.

Согласно клинической классификации выделяют неосложненные (вправимые) грыжи, при которых грыжевое содержимое легко вправляется в брюшную полость, и осложненные грыжи. Среди осложненных грыж отдельно выделяют невправимые (фиксированные) грыжи, при которых грыжевое содержимое полностью не вправляется в брюшную полость; ущемленные грыжи; грыжи, осложненные копростазом или спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, и грыжи, осложненные воспалением.

Целесообразно отдельно представить классификацию послеоперационных вентральных грыж, предложенную в 2004 г. В. В. Жебровским и Ф. Н. Ильченко как наиболее полную классификацию послеоперационных грыж, в которой авторы выделили три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.

  • 1-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота без нарушения целостности прямых мышц.
  • 2-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота с нарушением целостности прямых или боковых мышц живота.
  • 3-й вариант — грыжевой дефект имеет признаки обоих вариантов, но отличается обширной площадью (15×15 см и более) и неправильной формой.

С практической точки зрения при послеоперационных вентральных грыжах наиболее удобна «SWR classification» — классификация, предложенная в 2000 г. J. Р. Chevrel и А. М. Rath.

  • Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи подразделяются на срединные (М), боковые (L) и сочетанные (ML) грыжи.
  • По ширине грыжевых ворот (W) их подразделяют на грыжи W1 (грыжевые ворота до 5 см), грыжи W2 (грыжевые ворота от 6 до 10 см), грыжи W3 (грыжевые ворота от 11 до 15 см) и грыжи W4 (грыжевые ворота более 15 см).
  • По частоте рецидивов (R) согласно данной классификации при послеоперационных вентральных грыжах выделяют первый рецидив грыжи — R1, второй рецидив — R2, третий рецидив грыжи — R3 и т.д.
Читайте также:  Кровяные выделения во время климакса у женщин после 50 лет

Отечественная клиническая классификация послеоперационных вентральных грыж подразделяет их на вправимые, частично вправимые и невправимые грыжи. Выделяют одиночные, множественные, рецидивные и неоднократно рецидивирующие грыжи, а также неосложненные и осложненные послеоперационные грыжи. Среди осложненных грыж выделяют грыжи, осложненные ущемлением, воспалением, флегмоной грыжевого мешка и спаечной кишечной непроходимостью.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ущемленных грыж типична. У больного, имеющего наружную грыжу брюшной стенки, внезапно появляются боли в области ранее свободно вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа.

Боли, как правило, возникают после сильной физической нагрузки или эпизода резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, натуживание). Характерно и усиление боли в области грыжи при любой дополнительной физической нагрузке.

Возникает также невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи. Появляется напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания. При осмотре такого пациента определяется отсутствие передачи «кашлевого толчка» в грыжу. Этими клиническими признаками проявляется неосложненная наружная ущемленная грыжа.

При наличии ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при наличии странгуляции у больного дополнительно появляются жажда, сухость во рту, тахикардия, возникает периодически повторяющаяся рвота. Больной жалуется на задержку отхождения газов и отсутствие стула. При обследовании такого пациента наблюдаются вздутие живота, усиление перистальтики и клинически определяется «шум плеска».

При каловом механизме ущемления клиническая картина более стертая и на первый план выступают признаки обтурационной кишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями.

Если тяжесть общего состояния больного опережает симптомы острой кишечной непроходимости, то следует заподозрить некроз ущемленного в грыже органа. При наличии ущемленной грыжи с гангреной ущемленного органа к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы эндотоксикоза, лихорадка, возникает гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания и свидетельствующий о развитии флегмоны грыжевого мешка. Возможно при этом и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Тактика врача на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе больной с подозрением на ущемленную грыжу, а также жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости должен быть целенаправленно осмотрен на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец, пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии у больного послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний и (или) их ущемлений.

При симптомах острой кишечной непроходимости врачом скорой медицинской помощи и хирургом амбулаторного звена дополнительно должны быть осмотрены и места выхода наружных грыж редких локализаций:

  • переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа;
  • линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, — грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
  • в поясничной области треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи,
  • проекция большого и малого седалищного отверстия — седалищные грыжи.

Осмотр больного производится в положении как стоя, так и лежа.

Ущемленную грыжу клинически следует дифференцировать с такими заболеваниями, как пахово-бедренный лимфаденит; варикозное расширение большой подкожной вены; острый орхоэпидидимит и фуникулит; гематома мошонки, водянка оболочек яичка; новообразования пупочной области (mts), а также абсцессы и инфильтраты.

Однако на догоспитальном этапе при постановке конкурирующих с ущемленной грыжей диагнозов врачу догоспитального этапа следует помнить непреложное правило: при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «ущемленная грыжа». Такая установка позволяет избежать серьезных клинических ошибок, имеющих жизнеопасные последствия для пациента.

Вторым необходимым правилом для врача догоспитального этапа должно быть и то, что диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления пациента в хирургический стационар в положении лежа на носилках.

Следует подчеркнуть, что выполнение врачами догоспитального этапа скорой медицинской помощи вышеуказанных положений, даже при наличии у больного ущемления наружной грыжи, приводит к своевременной доставке больного в стационар, сокращению временного интервала до оказания хирургической помощи, а также существенно уменьшает количество осложнений, связанных с развитием острой кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка и др.

При приезде врачей догоспитального этапа на вызов к больному с подозрением на ущемленную грыжу и на амбулаторном приеме у хирурга в поликлинике, пациенту следует целенаправленно задать вопрос о времени, с которого произошло невправление ранее самостоятельно вправлявшейся наружной грыжи, и времени возникновения болевого синдрома в ней.

Данный вопрос является принципиальным, так как по времени, прошедшему с момента ущемления наружной грыжи до осмотра пациента, в сочетании с клиническими признаками, можно косвенно судить о степени произошедших изменений в ущемленных органах. Полученные данные анамнеза должны служить дополнительным фактором для принятия правильного тактического решения врачом догоспитального этапа скорой медицинской помощи, а также определять неотложность транспортировки больного в стационар для оказания ему полноценной хирургической помощи.

На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие наркотические препараты. Следует помнить, что попытки вправления грыжи недопустимы, так как на практике хорошо известны случаи, когда эти действия приводили к разрыву ущемленной кишечной петли, образованию обширной гематомы ее брыжейки, отрыву шейки грыжевого мешка или мнимому вправлению грыжевого содержимого в брюшную полость.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения, особенно если временной интервал между ущемлением грыжи и ее вправлением был велик.

При наличии ущемленной грыжи больной транспортируется в стационар только в положении лежа на носилках. При неосложненной грыже во время транспортировки ему не требуется специальных лечебных мероприятий.

При наличии признаков острой кишечной непроходимости (и)или эндотоксикоза, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), развитии симптомокомплекса «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга) на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая осуществляется во время транспортировки. Во время транспортировки контролируются витальные функции пациента.

Читайте также:  Творог польза и вред, проблема выбора

Учитывая, что ущемленная грыжа является общехирургической патологией, а операции по ее устранению выполняют хирурги, имеющие опыт и навыки в хирургии органов брюшной полости, основным местом госпитализации такого пациента должен быть стационар, имеющий в своем составе отделение общей хирургии.

С учетом временного фактора, играющего принципиальную роль в развитии некротических изменений в ущемленных органах при данной патологии, следует руководствоваться скорее принципом территориальной близости такого стационара, чем его узкой специализацией.

Заключение

Результаты оперативного лечения ущемленных грыж в стационарах во многом зависят от правильных диагностических и тактических действий врачей на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи.

Своевременная диагностика ущемленной грыжи на догоспитальном этапе позволяет вовремя доставить больного в стационар, сокращает временной интервал до операции при наличии ущемленной грыжи и устраняет возможность развития таких жизнеопасных ее осложнений, как острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, перитонит, полиорганная недостаточность и другие.

М. В. Ромашкин-Тиманов, И. М. Барсукова, А. А. Терешичев

Классификация, симптомы и лечение ущемленной грыжи

Ущемленная грыжа считается острым хирургическим состоянием, лечение которого должно осуществляться незамедлительно. Успех операции во много зависит от вида защемления и своевременного обращения пациента в клинику.

Фото 1. При ущемлении грыжи нужно срочно вызывать неотложку. Источник: Flickr (eceveryshop).

Что такое ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа – сдавливание содержимого мешочка в грыжевых воротах. При этом нарушается метаболизм в тех структурах и органах, которые составляют новообразование. При напряжении мышц брюшной стенки происходит расширение грыжевых ворот, в которые выпадают внутренние органы. Органы остаются в сдавленном положении при обратном сокращении мышц.

Ущемляться могут любые виды грыж, но наиболее серьезным для здоровья считается сжатие внутренних органов в брюшной полости.

Обратите внимание! Главная опасность состоит в том, что у больного может развиться воспаление кишечника или его непроходимость.

Классификация ущемления

Выделяют несколько разновидностей патологии в зависимости от причин возникновения и характера патологии.

Эластичное защемление

Возникает из-за физического перенапряжения, при котором часть внутренних органов выходит через брюшную полость. Состояние становится причиной ишемии и сильных мышечных спазмов. Отмирание тканей происходит в течение 1,5- 2 часов.

Каловое

Развивается из-за переполнения кишечных петель фекалиями. Отличительная особенность проблемы в том, что отмирание сдавленных клеток происходит медленнее, чем при эластичном ущемлении.

Некроз развивается только через 2 суток после защемления. Основная причина калового сдавливания – нарушение перистальтики органов пищеварения.

Пристеночное ущемление

Петля кишечника сдавливается частично.

Смешанное ущемление

Считается запущенной стадией калового ущемления, когда сдавленный элемент увеличивается в размерах и приводит растягиванию грыжевых ворот. Они в свою очередь оказывают давление на отводящую и приводящую петлю кишечника.

Грыжа Литтре

Характеризуется быстрым отмиранием сдавленных тканей. Чаще наблюдается при сдавливании бедренных или паховых новообразований. Этот вид ущемления встречается только при небольших грыж, имеющих узкие ворота. Ее можно отнести к пристеночному ущемлению, хотя единственным отличием является более быстрое течение, приводящее к некрозу, поскольку грыжевое выпячивание гораздо хуже снабжается кровью.

Ретроградное ущемление

В грыжевые ворота попадают несколько кишечных петель, но ущемлению подвергается лишь одна из них.

Причиной патологии может послужить переполнение кишечника калом или чрезмерные физические нагрузки.

Фото 2. При наличии грыжи тяжелые физические нагрузки противопоказаны. Источник: Flickr (clement127).

Причины и механизм образования

Механизм развития патологического состояния одинаков для всех видов грыж. Выпячивание состоит из нескольких основных частей:

  • ворота – отверстие, образующиеся в ослабленных связках и мышцах;
  • мешочек – полость грыжи, куда попадают мягкие ткани и внутренние органы;
  • грыжевое содержимое – часть органов, проникших через ворота образования.

Обратите внимание! Чаще всего в полость грыжи попадает прямая кишка, сальник или мочевой пузырь. После защемления внутренние органы не могут самостоятельно принять анатомически правильное положение.

Главная причина образования – повышенное внутрибрюшное давление, которое провоцируют несколько факторов:

  • сильное напряжение при дефекации;
  • длительный кашель;
  • патологии мочеиспускания;
  • резкое снижение массы тела;
  • тяжелая родовая деятельность;
  • ношение слишком тесной одежды и поясов;
  • гастроэнтерологические проблемы.

Симптомы и признаки

Ущемление грыжи не остается незамеченным, так как состояние сопровождается яркой клинической картиной. К характерным признакам состояния относят:

  1. Резкие боли, возникающие после напряжения пресса. Признак развивается на фоне резкого снижения артериального давления. Неприятные ощущения возникают при попытке человека прикоснуться к возвышению.
  2. Защемленное образование не вправляется на место, несмотря на удачные предыдущие попытки вправления грыж.
  3. Натягивание и покраснение кожи над возвышением.

Дифференцировать рассматриваемый вид патологии, от схожих по симптоматике заболеваний, может только врач. Если состояние возникло у ребенка, то больной становится беспокойным, теряет аппетит и сон. От длительного плача возможен незначительный подъем температуры.

Все перечисленные признаки должны стать причиной немедленного обращения к гастроэнтерологу, так как последующее выздоровление зависит от длительности кислородного голодания сдавленных тканей.

Диагностика патологии

Диагностика патологии включает в себя внешний осмотр болезненной зоны. Врач оценивает размер и распространение выпячивания, а также определяет степень его болезненности при пальпации.

Обратите внимание! При смене положения тела ущемленный грыжевой мешочек не изменяет размеров и не исчезает, что характерно для других видов возвышений.

Врач также проверяет наличие передаточного кашлевого толчка, который для защемленного образования не характерен.

Для точной постановки диагноза требуется рентгенография органов брюшной полости. Инструментальное исследование позволяет выявить кишечную непроходимость. Для дифференциации ущемленной грыжи от других видов образования назначается УЗИ внутренних органов.

Лечение ущемленной грыжи

Борьбу с проблемой проводят только хирургическим путем. До приезда скорой больной принимает лежачее положение, подложив под голову небольшую подушку. Запрещается вставать, двигаться, прогревать болезненный участок или принимать обезболивающие средства. Это приводит к осложнению патологии и искажению ее клинической картины.

Цели и виды хирургического вмешательства

Цель операции – устранить давление грыжевого мешочка на окружающие ткани и освободить внутренние органы из грыжевых ворот. Эти действия позволяют сохранить здоровье и жизнь пациента. При своевременном вмешательстве возможно полное восстановление, без осложнений.

После проведения наркоза хирург удаляет выпячивание двумя способами:

  • стандартным,
  • лапароскопическим.

Стандартное хирургическое вмешательство

Над возвышением разрезают кожу, а затем иссекают сам мешочек. После этого сжатый внутренний орган фиксируется в первоначальное положение. Если ткани не повреждены, то врач вправляет их обратно. Поврежденные и омертвевшие участки удаляются вместе с грыжей. Для пластики грыжевых ворот врач использует синтетические материалы или собственные ткани человека.

Читайте также:  Как избавиться от чувства голода без еды - Подавляем чувство голода при похудении

Лапароскопия

Вмешательство менее травматично, чем стандартная операция. За счет этого сокращается срок реабилитации. Лапароскопия может применяться не во всех случаях. Показания к операции: незначительные размеры выпячивания, отсутствие у пациента хронических заболеваний и симптомов интоксикации. С момента защемления мягких тканей до проведения лапароскопии должно пройти не менее 3 часов. Лапароскопию не выполняют во время беременности, людям с ожирением и кишечной непроходимостью.

Малоинвазивная операция имеет преимущества перед стандартным вмешательством:

  • у больного отсутствуют рубцы на коже;
  • минимизируется риск развития осложнений;
  • отсутствуют травмы окружающих тканей.

Это важно! Лапароскопия проводится поэтапно: в области возвышения выполняются проколы, через которые затем вводятся миниатюрные хирургические инструменты. Процесс проводится под наблюдением видеокамеры, которой снабжены инструменты.

Правила подготовки

Операция практически не имеет противопоказаний, кроме недавно перенесенных сердечных приступов и инфаркта. Подготовка к вмешательству выполняется быстро, так как ущемленная грыжа может осложниться некрозом.

Возможные осложнения

При несвоевременном удалении калового ущемления у больного развиваются симптомы интоксикации: прекращается отхождение газов возникают трудности при дефекации. Постепенно рвота приобретает запах фекалий.

Несвоевременная помощь грозит летальным исходом.

Фото 3. Скорость оказания помощи играет ключевую роль в лечении ущемленной грыжи. Источник: Flickr (Фото Москвы).

Еще одно осложнение ущемленной грыжи – воспаление кишечника или перитонит. При этом симптомы патологии усиливаются с течением времени, что приводит к нарушению функционирования всех систем и органов (полиорганная недостаточность). Перитонит в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом, несмотря на наличие грамотной помощи медицинского персонала.

Опасное последствие патологии – флегмона грыжевого мешочка. Осложнение наблюдается через 3-5 дней после защемления. Стенки кишечника постепенно истончаются, что приводит к прорыву содержимого.

Профилактика ущемления

Профилактика недуга включает в себя:

  • своевременное удаление абдоминальных грыж;
  • исключение чрезмерных нагрузок;
  • лечение хронических заболеваний.

Борьбу с защемлением проводят врачи нескольких профилей – хирург и гастроэнтеролог. Своевременное вмешательство сохраняет человеку не только здоровье, но и жизнь.

Больной может вернуться к привычному образу жизни через несколько дней после операции, особенно если она проводилась малоинвазивным способом.

Введение

Ущемление (Incarceratio) — одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в гры­жевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 3-15% боль­ных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.).

Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхож-дение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействи­ем повышенного внугрибрюшинного давления в момент наивысше­го физического напряжения (поднятие больших тяжестей, резкое сги­бание туловища, прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательным условием эластического ущемления является наличие узких грыже­вых ворот.

Если провести аналогию эластического ущемления с острой ки­шечной непроходимостью, то ее можно отнести к странгуляционной форме с типичной для нее клинической картиной.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого со­держимого, которое возникает из-за резкого переполнения приводя­щего отдела кишки содержимым, что неизбежно приводит к сдавле-нию просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. При этом воз­никает аналогия как с странгуляционной, так и обтурационной фор­мами кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущем­лении обычно бывают широкими. Сочетание эластического и кало­вого называют смешанным ущемлением.

РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Мы решили напомнить о редко встречающихся ущемленных гры­жах в связи с их особенностями клинического течения, диагностика которых ставит в тупик даже маститых хирургов.

Ретроградное или W — образное ущемление встречается по данным Н.В.Вознесенского и СЛГорелика в 2,6% всех случаев ущем­ления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизменен­ные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хи­рург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и опреде­лить его жизнеспособность.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) встречается от­носительно редко. Сущность ее заключается в том, что в узких гры­жевых воротах ущемляется участок противобрыжеечной стенки киш­ки, что вызывает частичную острую кишечную непроходимость и в значительной мере затрудняет диагностику. Положение усугубляется в тех случаях, когда ущемление происходит во внутреннем отверстии канала (начинающая грыжа) и опухолевидное образование, характер­ное для грыжи, не будет заметно на брюшной стенке. Диагностиро­вать в данной ситуации ущемленную грыжу возможно лишь введе­нием исследуемого пальца в наружное отверстие грыжевого канала и с помощью лапароскопии.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемленный орган, в котором нарушено кро­вообращение. В результате — в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отечностью и венозным полнокровием кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в про­свет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложе­ние содержимого кишки и образование большого количества токси­нов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организ­ма. В течение ближайших 2 часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает сво­бодный доступ в просвет грыжевого мешка. Необходимо помнить следующее:

а) некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой;

б) в последнюю очередь процесс переходит на серозный покров. Следовательно, наличие неизмененного серозного покрова кишки не является показателем ее целостности. Об этом необходимо знать и помнить, особенно начинающим хирургам, и не быть излишне оптимистичными при определении жизнеспособности ущемленного органа.

Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке, называется грыжевой водой. Вначале она прозрачная бесцветная и без запаха. Затем, по мере диапедеза эритроцитов, приобретает геморрагичес­кий и, наконец, гнойный характер с колибациллярным запахом. Раз­вивается, так называемая «флегмона грыжевого мешка», термин, не озражающий сути патологического процесса. Нагноению подверга­ется не только грыжевой мешок, но и содержимое его. Затем воспа­лительный процесс распространяется на окружающие ткани. В ре­зультате возникает, по сути дела «грыжевая флегмона». Она может закончиться:

а) прорывом содержимого в брюшную полость с последующим раз- витием разлитого перитонита;

б) прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант).

Ссылка на основную публикацию
Уход за лицом после Ботокса и Диспорта Статьи Бионика
Все, что вы должны знать прежде, чем делать ботокс Инъекции ботокса одни из самых популярных. Их делают, как молодые, так...
УРОЛЕСАН капсулы, капли, сироп — инструкция и цена в аптеках Украины, аналоги и показания Корпораци
Уролесан Цены в интернет-аптеках: Уролесан относится к комбинированным спазмолитическим растительным препаратам. Существуют также аналоги Уролесана по фармакологической группе. К ним...
Урологический мазок на флору у мужчин норма и отклонения Каталог анализов медицинской лаборатории Э
“Норма лейкоцитов в мазке у женщин, причины отклонения показателей” 5 комментариев Среди множества методик диагностики, выявление в анализе мазка лейкоцитов...
Уход за пупком новорождённого рекомендации
Обработка пупочной ранки новорожденного: как, когда, чем и как долго Первую процедуру обработки пупочной ранки новорожденного проведет врач-акушер еще в...
Adblock detector