Устройство для внутрикостных инъекций B

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Вернуться к номеру

Внутрикостный доступ — современное решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях и при сердечно-легочной реанимации

Авторы: Долбнева Е.Л., Петросян Е.С. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва

Версия для печати

В статье подробно описана анатомия и физиология внутрикостного пространства, выделены особенности внутрикостной инфузии, приведен алгоритм применения внутрикостного доступа.

Summary. In the article there was specified anatomy and physiology of intraosseous space, features of intraosseous infusion were marked, algorithm of intraosseous access was given.

Резюме. У статті докладно описані анатомія й фізіологія внутрішньокісткового простору, виділені особливості внутрішньокісткової інфузії, наведений алгоритм застосування внутрішньокісткового доступу.

Внутрикостная инфузия, внутрикостный доступ, устройство.

Key words: intraosseous infusion, intraosseous access, device.

Ключові слова: внутрішньокісткова інфузія, внутрішньокістковий доступ, пристрій.

Многие клинические ситуации догоспитального этапа, включая в первую очередь неотложные критические состояния (в т.ч. шок или комы различной этиологии, остановка сердца, передозировка препаратов, дегидратация и др.), требуют обязательного обеспечения сосудистого доступа, поскольку от его наличия напрямую зависит конечный результат и качество оказания медицинской помощи. Обеспечение сосудистой «линии жизни» позволяет эффективно контролировать состояние пациентов, при этом ключевыми факторами являются скорость установки и адекватность функционирования (мл/мин). У 5–10 % взрослого контингента пациентов (у детей в 25 %) догоспитального этапа на установку внутривенного доступа уходит более 10 мин. В 6 % случаев обеспечение сосудистого доступа является критической проблемой, поскольку обеспечить его не удается (что усугубляется сложностями доступа к пациенту, движением машины СМП и др.). Поэтому жизнеобеспечивающей альтернативой при этом является внутрикостный доступ (ВКД), поскольку это эффективная, надежная и сравнительно простая техника получения быстрого сосудистого доступа для введения жидкостей и медпрепаратов, известная уже более 80 лет. Как правило, ВКД используют, когда возможность быстрого получения периферического и центрального внутривенного доступа отсутствует.

Алгоритмы и протоколы экстренной медицинской помощи во многих странах мира (США и Европа) предусматривают установку ВКД как второго способа выбора сосудистого доступа у пациентов в том случае, если установить внутривенный доступ с третьей или четвертой попытки или за более чем 90 с не удалось [1–4]. ВКД также является стандартом при оказании экстренной помощи пациентам с остановкой сердца [2].

Исторический очерк

Впервые внутрикостное пространство (ВКП) было рассмотрено как неспадающаяся составляющая циркуляторного русла в 1922 г. C. Drinker, врач из Гарвардского университета, исследовал циркуляцию крови в грудине и заключил, что раствор, введенный в костный мозг, быстро всасывается в центральное сосудистое русло, обеспечивая возможность для сосудистого доступа, когда традиционные методы инфузии неприменимы [5]. В 1936 г. Tocantis и O’Neill обнаружили, что при введении 5 мл физиологического раствора в длинную кость кролика лишь 2 мл оказываются на дистальном конце. Из этого самым авторы заключили, что физиологический раствор перешел в системный кровоток. Последующие исследования, подтверждающие внутрикостное поглощение жидкости, включали в себя инъекцию красителя в костномозговую полость, после чего в течение 10 секунд краситель достигал сердца [6]. Впоследствии был разработан метод интрастернальной инъекции, который был широко использован во время Второй мировой войны. В период военных действий американскими военными было задокументировано более чем 4000 случаев внутрикостной инфузии, которая стала неотъемлемой частью стандартной практики лечения тяжелораненых солдат [7]. Тем не менее практика применения внутрикостной инфузии была утеряна в послевоенные годы.

Второе открытие ВКД произошло в 1984 г., когда американский врач­педиатр James Orlowski применил метод внутрикостной инфузии во время эпидемии холеры в Индии. В своем очерке «Полцарства за капельницу» [8] J. Orlowski выступил за применение внутрикостной инфузии у педиатрических пациентов, что в конце 1980­х гг. стало стандартом педиатрической практики.

В основном для ВКД использовались механические устройства. И на настоящий момент они доступны в течение многих лет и по сей день используются в первую очередь в педиатрии в связи со сравнительно мягкой структурой детских костей. Все модификации механических стальных игл имеют съемный троакар для предотвращения попадания фрагментов кости при установке. Также все механические устройства снабжены ручкой для одновременного оказания давления и вращения иглы. Недостатком механических устройств является частая асимметричность полученного отверстия из-­за неосевого вращения, что в итоге приводит к экстравазации.

Читайте также:  Гипоплазия щитовидной железы (у женщин, детей и мужчин) - симптомы и лечение заболевания

Несмотря на популярность ВК­доступа в педиатрической неотложной медицине, до недавнего времени возможности ВКД у взрослых пациентов были ограничены из­за достаточно твердой консистенции взрослой кости, которая делает механический ВКД практически невозможным. Ситуация изменилась с внедрением автоматизированных устройств, предназначенных для облегчения проведения данной процедуры.

Однако до начала XXI века не было технического решения осуществления достаточно надежного, маскимально безопасного и простого метода ВКД и возможности этой области медицины оставались не исследованы. В 2000 г. L. Miller, врач скорой помощи с 30­-летним стажем, чувствуя необходимость создания нового, безопасного метода ВКД, в сотрудничестве с Научным центром здоровья Техасского университета в Сан­Антонио (The University of Texas Health Science Center at San Antonio) и другими исследователями начал разработку технологии, которая могла бы быть использована в широком диапазоне медицинских отраслей, таких как: васкулярный доступ, биопсия и аспирация костного мозга, регенеративная медицина и т.д.

В 2001 г. корпорацией Vidacare (целью которой стало внедрение данных технологических разработок в медицинскую практику) было разработано и в 2004 г. запатентовано устройство EZ­IO — единственное в мире электрическое устройство для ВКД. В 2004 г. оно было одобрено FDA (включая места установки ВКД), а в 2007 г. Национальной экспертной комиссией по оборудованию (NEET, US) оно было признано самым безопасным, эффективным по сравнению с другими ручными устройствами [9]. Также EZ­IO — это единственное ВКД­устройство, поддержанное национальным покупательским соглашением AMR (США).

Анатомия и физиология внутрикостного пространства

Внутрикостное пространство часто называют неспадающейся веной. Шок и травма, как правило, являются причиной коллапса периферических вен, в то время как ВКП, окруженное костью, вне зависимости от состояния организма остается неотъемлемой действующей частью центрального кровообращения. В большинстве шоковых ситуаций кровоток ВКП является относительно постоянным. Артериальное давление (АД) ВКП составляет примерно 35/25 мм рт.ст. — треть системного АД.

Уникальная структура ВКП содержит тысячи мельчайших, неспадающихся, переплетенных между собой кровеносных сосудов и действует как губка, немедленно поглощая любую введенную жидкость, что позволяет быстро впитывать введенные растворы и лекарственные средства и транспортировать их в центральный кровоток.

Все длинные кости скелета имеют два конца (эпифиза), соединенные трубковидной частью кости (диафизом). Эпифизы заполнены губчатым веществом и покрыты корковым слоем, который играет роль жесткого, тонкого корпуса. Диафиз состоит из компактной кости и медуллярной полости. Между эпифизом и диафизом находится эпифизарная пластина — место роста костей.

Термин «ВКП» относится к связанным между собой губчатому веществу эпифиза и медуллярной полости диафиза. Сосуды ВКП связаны с центральным кровотоком продольными гаверсовыми каналами, каждый из которых содержит крошечные артерии и вены. Гаверсовы каналы связаны между собой каналами Фолькмана, которые собственно и подключают ВКП к центральному кровотоку.

ВКП заполнено костным мозгом, который состоит из крови, кроветворных клеток и соединительной ткани. Красный костный мозг находится в губчатой кости и содержит высокую концентрацию крови. Желтый костный мозг находится в кортикальной полости длинных костей у взрослых. Кости младенцев и детей содержат только красный костный мозг. С возрастом части красного костного мозга заменяются жиром и превращаются в желтый костный мозг. Жидкости и препараты, введенные в красный либо желтый костный мозг, почти равнозначно быстро достигают центрального кровообращения.

Особенности инфузии

При использовании мешка под давлением или насоса для инфузии скорость инфузии такая же, как при в/в инфузии. Большеберцовый доступ — аналогично катетеру 20G, плечевой доступ — аналогично катетеру 16G. (P.S. Катетер для внутривенной инфузии: 20G — скорость инфузии 64 мл/мин, 18G —105 мл/мин, 16G — 208 мл/мин).

В проспективном исследовании E.H. Marcus et al. (2009), проводимом на 24 пациентах в критических состояниях (по шкале Глазго 8 и более баллов; диспноэ — ЧДД 40/мин; SaO2 Список литературы

1. The new 2005 resuscitation guidelines of the European Resuscitation Council: comments and supplements // Anaesthesist . — 2006 Sep. — 55(9). — 958­66, 968­72, 974­9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16915404

2. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. — Part 7.2. Management of Cardiac Arrest.

3. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support // Pediatrics . — 2006 May. — 117(5). — e989­1004.

Читайте также:  Поствакцинальные осложнения - причины, симптомы, диагностика и лечение

4. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: pediatric basic and advanced life support // Pediatrics . — 2006 May. — 117(5). — e955­77. Epub 2006 Apr 17.

5. Drinker C., Drinker K., Lund C. The circulation in the mammalian bone marrow // Am. J. Physiol. — 1922. — 62. — 1­92.

6. Tocantins L.M., O’Neill J.P. Infusion of blood and other fluids into the circulation via the bone marrow // Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. — 1940. — 45. — 782­3.

7. Dubick M.A., Holcomb J.B. A review of intraosseous vascular access: current status and military application // Mil. Med. — 2000. — 165. — 552­9.

8. Orlowski J.P. My kingdom for an intravenous line // American Journal of Diseases of Children. — 1984. — 138. — 803.

9. www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/06d0331/06d­0331­ts00001­03­vol2_files/slide0212.htm — 5k — 2006­10­11

10. Marcus Eng Hock Ong, Yiong Huak Chan, Jen Jen Oh, Adeline Su­Yin Ngo. An observational, prospective study comparing tibial and humeral intraosseous access using the EZ­IO // American Journal of Emergency Medicine. — 2009. — 27. — 8­15.

11. Ralph Frascone, Koren Kaye, David Dries, Lynn Solem. Successful Placement of an Adult Sternal Intraosseous Line Through Burned Skin // Prehospital Emergency Care. — 2008. — 18. — 162­72.

12. Davidoff J., Fowler R., Gordon D., Klein G., Kovar J., Loza­no M., Potkya J., Racht E., Saussy J., Swanson E., Yamada R., Miller L. Clinical evaluation of a novel intraosseous device for adults // JEMS. — 2005. — 30(10). — 20­23.

13. Hurren J.S., Dunn K.Y. Inraosseous Infusion for Burns Resuscitation // Burns. — 1995. — 21. — 285­7. Review

14. Smith R., Davis N., Bouamra O., Lecky F. The utilisation of intraosseous infusion in the resuscitation of paediatric major trauma patients // Injury. — 2005. — 36. — 1034­1038.

15. Horton M.A., Beamer C. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients // Pediatric Emergency Care. — 2008. — 24(6). — 347­50.

16. Cooper B.R., Mahoney P.F., Hodgetts T.J., Mellor A. Intra­osseous access (EZIO ® ) for resuscitation: UK military combat experience // JR Army Med. Corps. — 2008. — 153(4). — 314­6.

17. LaRocco B.G., Wang H.E. Intraosseous Infusion // Prehospital Emergency Care. — 2003 Apr/Jun. — 7, 2. — 280­285.

18. Wayne M. Perfusion intra osseuse chez l’adulte: il est temps d’y penser // Urgence Pratique. — 2006. — 77. — 47­9.

19. Pointer J.E., Vultaggio D., Schnepp R., Kleveno A. Fast or easy? Comparing two adult IO infusion devices. — 2008 // http://www.jems.com

20. Frascone R.J., Jensen J.P., Kaye K., Salzman J.G. Consecutive field trials using two different intraosseous devices // Prehospital Emergency Care. — 2007. — 11. — 164­71.

21. Александрович Ю.С. Базисная и расширенная реанимация у детей: Практ. руководство. — С.­Петербург, 2007. — С. 102­105.

Внутрикостный доступ

��В практике работы общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи нередко традиционный периферический внутривенный доступ может быть затруднен или даже технически невозможен, особенно при клинической смерти, шоке, судорожном статусе, обширных ожогах и у детей.

��Катетеризация центральных вен является компетенцией реанимационных выездных бригад, количество которых ограничено. В качестве альтернативы в экстренной медицине применимо внутрикостное введение фармакологических препаратов.

��Анатомическое обоснование использования внутрикостного доступа заключается в признании губчатого вещества кости неотъемлемой частью венозного русла, не спадающейся в любой клинической ситуации.

Данный постулат, сформулированный C. Drinker еще в 1922 г., впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями анатомии и физиологии внутрикостного пространства и послужил клиническому внедрению внутрикостного введения лекарственных препаратов и инфузионных сред в комплекс интенсивной терапии.

❗️В настоящее время внутрикостный доступ рекомендован в качестве альтернативного (резервного) пути введения фармакологических средств при любых критических состояниях, требующих экстренного начала медикаментозной и инфузионной терапии, если обеспечение традиционного внутривенного доступа затруднено.

❗Общепринятый алгоритм интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации предписывает незамедлительное использование внутрикостного доступа при невозможности катетеризации периферической или центральной вены в течение 60 секунд или после 2 неудачных попыток, а в педиатрической практике внутрикостный доступ даже выступает в роли первоочередного.

��К преимуществам внутрикостного доступа относится возможность его обеспечения у взрослых и детей с первой попытки в 92–96%, причем в течение первой минуты.

ℹ️ Скорость наступления эффекта лекарственных препаратов одинакова для внутрикостного и внутривенного введения.

ℹ️ Внутрикостно можно вводить любые лекарственные препараты и инфузионные среды, предназначенные для внутривенного введения, а дозы внутрикостно и внутривенно вводимых лекарственных препаратов одинаковы.

ℹ️ По показаниям возможно проведение внутрикостной инфузии как кристаллоидных, так и коллоидных растворов, в том числе гипертонических растворов. Для достижения эффективной скорости инфузия должна проводиться под давлением с помощью инфузионных манжет или насосов, что позволяет переливать более 100 мл растворов в минуту.

ℹ️ Безопасное время нахождения иглы в губчатом веществе кости составляет по инструкции производителя до 6 часов, что вполне достаточно для обеспечения эффективной медикаментозной терапии на ранних этапах лечения и эвакуации.

Ограничения использования внутрикостного доступа являются локальными, запрещая установку иглы только в конкретной точке при следующих ситуациях:

▪️ при переломе кости (в том числе при наличии внутрикостного доступа в данном месте в предыдущие 24 часа);

▪️ при признаках инфекции в месте предполагаемой установки;

▪️ при невозможности установить анатомические ориентиры и/или избыточном подкожном жировом или мышечном слое в месте установки;

▪️ при наличии признаков предшествующих ортопедических вмешательств в месте установки (или соответствующих анамнестических данных).

В то же время для внутрикостного введения остается доступной любая другая рекомендованная точка.

Осложнения внутрикостного доступа

Осложнения и технические трудности, которые могут возникнуть при использовании внутрикостного доступа суммированы R. Hixson в 2013 г.

�� Ранние осложнения

▪️При обеспечении внутрикостного доступа

▫️ Перелом кости или сквозная перфорация

▫️ Невозможность проникновения иглы в губчатое вещество кости

▪️ При проведении внутрикостной инфузии

▫️ Смещение иглы с выходом из губчатого вещества кости

▫️ Экстравазация с формированием подкожного или периостального инфильтрата

�� Отсроченные и поздние осложнения

▫️ Повреждение эпифизарного хряща («зоны роста») у детей

▫️ Гнойно-воспалительные осложнения, в том числе остеомиелит.

Большинство осложнений обусловлено техническими погрешностями при выполнении манипуляции и при своевременном обнаружении не опасны.

Частота встречаемости такого грозного осложнения, как остеомиелит, не превышает 0,4%.

Внутрикостный доступ

В России зарегистрированы и доступны два полуавтоматических устройства для обеспечения внутрикостного доступа:

�� Bone Injection Gun (BIG), производства Waisman (Израиль) — одноразовое неэнергоемкое устройство импульсного дозированного внутрикостного введения иглы за счет пружины;

�� EZ-IO, производства Vidacare (США) — многоразовое устройство-дрель с электрическим батарейным питанием и сменными одноразовыми иглами.

ℹ️ С экономической точки зрения на догоспитальном этапе целесообразно применение устройства BIG с учетом необходимости оснащения большого количества бригад.

Места установки внутрикостного доступа взрослым

B.I.G — это новый автоматический инструмент для внутрикостных инъекций, предоставляющий быстрый, безопасный и простой внутрисосудистый доступ через костный мозг.
B.I.G — это эффективная альтернатива безуспешным попыткам внутривенного доступа в экстренных случаях, которая значительно увеличивает шансы мед. работника спасти жизнь.

  • ПРЕИМУЩЕСТВА B.I.G.

Шприц-пистолет B.I.G полностью устраняет задержки В/В доступа для введения жидкостей и медикаментов при работе на выезде и служит превосходным средством для:
— Проведения инфузии менее чем через 1 минуту.
— Удобного и относительно безболезненного ввода инъекции
— Подходящим для переливания крови.
— Быстрой инфузии жидкостей и медикаментов
— Исключительно безопасный — отсутствует непосредственный контакт с кровью пациента.
Может применяться санитарами и фельдшерами.

  • ОСНОВНОЕ АНАТОМИЧЕСКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНЪЕКЦИЙ B.I.G

У взрослых
— 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

У детей
— 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

Основное место для внутрикостной инфузии — проксимальная область большеберцовой кости.

Дезинфицировать место инъекции и отрегулировать глубину проникновения, затем:
— Одной рукой расположить шприц-пистолет B.I.G на место инъекции, другой рукой вытянуть предохранительную защелку.
— Привести шприц-пистолет B.I.G в действие, удерживая его под углом 90° к поверхности
— Убрать шприц-пистолет B.I.G и извлечь стилет троакара
— Зафиксировать канюлю и присоединить комплект для инфузии с запорным краном. Канюля остается надежно зафиксированной в кости и может быть присоединена к любой стандартной В/В системе.

Рекомендованная глубина проникновения в проксимальной области большеберцовой кости

  • Для взрослых: (Голубой) 15G 2,5 см
  • Для детей: (Красный) 18G 0,5-1,5 см
Ссылка на основную публикацию
УРОЛЕСАН капсулы, капли, сироп — инструкция и цена в аптеках Украины, аналоги и показания Корпораци
Уролесан Цены в интернет-аптеках: Уролесан относится к комбинированным спазмолитическим растительным препаратам. Существуют также аналоги Уролесана по фармакологической группе. К ним...
Ультразвуковой SMAS лифтинг Альтера (ulthera) — цена на процедуру в Москве
Ulthera System Ультразвуковой лифтинг кожи Показания Потеря четкости овала лица Обвисание мягких тканей под подбородком Выраженные носогубные складки Опущение бровей...
Ультрас-новости Ultras-Tifo 8 лет
Tifo Hastalığı Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Korunma Yolları ve Tedavisi Bakteriyel bir hastalık olan tifo, sağlıksız, kirli içme sularından ve yeterli...
Урологический мазок на флору у мужчин норма и отклонения Каталог анализов медицинской лаборатории Э
“Норма лейкоцитов в мазке у женщин, причины отклонения показателей” 5 комментариев Среди множества методик диагностики, выявление в анализе мазка лейкоцитов...
Adblock detector